Ugovor zoper zdravniško spričevalo o telesni in duševni zmožnosti za vožnjo motornih vozil z zahtevo za ponovni zdravstveni pregled pred posebno zdravstveno komisijo
1. člen — Vlagatelj in naslovnik
Vlagatelj: ________________, rojen ________________, naslov za vročanje ________________, kontakt ________________.
Naslovnik: ________________ — izvajalec zdravstvene dejavnosti oziroma pooblaščeni izvajalec zdravstvene dejavnosti, ki je zdravniško spričevalo izdal.
Ugovor se vlaga pri izvajalcu, ki je spričevalo izdal; ta ga posreduje posebni zdravstveni komisiji (zdravniški komisiji za promet).
2. člen — Zdravniško spričevalo, zoper katero se vlaga ugovor
Ta ugovor se nanaša na zdravniško spričevalo o telesni in duševni zmožnosti za vožnjo motornih vozil št. ________________, izdano ________________.
Spričevalo je bilo izdano po opravljenem ________________ in se nanaša na kategorije ________________.
Spričevalo mi je bilo vročeno oziroma izročeno ________________.
3. člen — Ugovor in zahteva za ponovni zdravstveni pregled
Z zdravniškim spričevalom iz 2. člena te vloge se ne strinjam in zoper njega vlagam ugovor.
Zahtevam ponovni zdravstveni pregled pred posebno zdravstveno komisijo, ki jo Pravilnik o zdravstvenih pogojih voznikov motornih vozil imenuje zdravniška komisija za promet.
Ugovor vlagam v pisni obliki, kot to zahteva prvi odstavek 16. člena navedenega pravilnika.
4. člen — Pravočasnost ugovora
Spričevalo mi je bilo vročeno ________________, ta ugovor pa vlagam ________________, torej v zakonskem roku 15 dni od vročitve oziroma izročitve spričevala.
Rok 15 dni določata 90. člen Zakona o voznikih in prvi odstavek 16. člena Pravilnika o zdravstvenih pogojih voznikov motornih vozil.
5. člen — Ocena, s katero se ne strinjam
Spričevalo me je ocenilo kot ________________.
S to oceno se ne strinjam in predlagam, da komisija telesno in duševno zmožnost za vožnjo oceni celovito, v obsegu iz 4. člena pravilnika.
6. člen — Razlogi ugovora
Ugovor utemeljujem z naslednjimi dejstvi in zdravstvenimi okoliščinami:
________________
7. člen — Predlog
Predlagam, da izvajalec zdravstvene dejavnosti ta ugovor skupaj z vso mojo zdravstveno dokumentacijo v treh dneh od prejema posreduje posebni zdravstveni komisiji.
Predlagam, da komisija opravi ponovni zdravstveni pregled in izda zdravniško spričevalo o telesni in duševni zmožnosti za vožnjo motornih vozil z obrazloženim mnenjem.
Zdravniško spričevalo naj mi komisija pošlje na naslov ________________.
8. člen — Stroški pregleda
Seznanjen sem, da stroške zdravstvenega pregleda plača kandidat za voznika oziroma imetnik vozniškega dovoljenja.
Cena pregleda se oblikuje na podlagi števila točk za posamezen zdravstveni pregled in vrednosti točke, ki jo za področje medicine dela, prometa in športa določi in objavi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.
9. člen — Kraj in datum
________________, ________________
Kraj in datum: ________________, ________________
Kraj in datum
Podpis vlagatelja
Ta dokument je bil brezplačno ustvarjen na spletni strani javnipodatki.si.