Vloga za izredno denarno socialno pomoč
1. člen — Naslovnik in vlagatelj
Center za socialno delo, enota ________________
Vlagatelj: ________________, ________________, EMŠO ________________, davčna številka ________________, telefon ________________.
Morebitna odobrena izredna denarna socialna pomoč naj se nakaže na transakcijski račun vlagatelja ________________.
2. člen — Osebe, ki se upoštevajo pri ugotavljanju materialnega položaja
Zakonec, zunajzakonski partner ali partner: ________________.
Otroci: ________________.
Druge osebe: ________________.
Enostarševska družina: ________________.
3. člen — Zahtevek
Vlagatelj vlaga vlogo za dodelitev izredne denarne socialne pomoči kot posebne oblike denarne socialne pomoči.
Namen, za katerega vlagatelj potrebuje pomoč: ________________.
Višina sredstev, ki jih vlagatelj potrebuje: ________________ EUR.
Strošek je treba poravnati do: ________________.
4. člen — Okoliščine materialne ogroženosti
Vlagatelj se je znašel v položaju materialne ogroženosti oziroma izkazuje izredne stroške, vezane na preživljanje, ki jih z lastnim dohodkom oziroma lastnim dohodkom družine ne more pokriti.
Razlogi, na katere vlagatelj ni mogel ali ne more vplivati: ________________.
5. člen — Priloge
Vlogi so priložena naslednja dokazila: ________________.
Dokazila o izrednih, povišanih stroških, vezanih na preživljanje, so obvezna priloga te vloge.
6. člen — Izjava vlagatelja
Izjavljam, da so vsi podatki v tej vlogi resnični, točni in popolni, in za svojo izjavo prevzemam materialno ter kazensko odgovornost.
Izjavljam, da si preživetja ne morem zagotoviti sam z delom, s pravicami iz dela ali zavarovanja, z dohodki iz premoženja in iz drugih virov, z nadomestili ali prejemki po drugih predpisih ali s pomočjo tistih, ki so me dolžni preživljati, niti na drug način.
Seznanjen sem, da moram prejeto pomoč porabiti za namen, za katerega mi je dodeljena, v 30 dneh po prejetju, dokazila o porabi pa predložiti centru za socialno delo v 45 dneh po prejetju.
Seznanjen sem, da moram neporabljeni preostanek sredstev vrniti v proračun Republike Slovenije v 15 dneh po poteku roka za porabo, in da v primeru nenamenske porabe ali nepredloženih dokazil 14 mesecev po mesecu prejema nisem upravičen do izredne denarne socialne pomoči.
Seznanjen sem, da se za prejeto izredno denarno socialno pomoč dedovanje zapustnikovega premoženja ne omeji.
V ________________, dne ________________.
Podpis vlagatelja
Podpisi drugih polnoletnih oseb
Ta dokument je bil brezplačno ustvarjen na spletni strani javnipodatki.si.