Vloga za izdajo obrazca U1 (potrdilo o obdobjih zaposlitve in zavarovanja, dopolnjenih v Republiki Sloveniji)
1. člen — Vlagatelj in predmet vloge
Podpisani oziroma podpisana ________________ ________________, spol ________________, državljan oziroma državljanka ________________, EMŠO ________________, vlagam pri Zavodu Republike Slovenije za zaposlovanje vlogo za izdajo obrazca U1.
Obrazec U1 je potrdilo o obdobjih zaposlitve in zavarovanja, dopolnjenih v Republiki Sloveniji.
Moj naslov v Republiki Sloveniji je ________________, ________________ ________________.
2. člen — Zadnja zaposlitev v Republiki Sloveniji
Nazadnje sem bil oziroma bila v Republiki Sloveniji zaposlen oziroma zaposlena pri delodajalcu ________________.
Zaposlitev je trajala od ________________ do ________________.
3. člen — Razlog za prenehanje zaposlitve in priloga
Razlog za prenehanje te zaposlitve je: ________________.
Tej vlogi prilagam kopijo podpisanega dokumenta, iz katerega je viden razlog za prenehanje zaposlitve.
4. člen — Soglasje o načinu vročanja
Soglašam, da se mi dokumenti na podlagi te vloge do preklica vročajo: ________________.
5. člen — Izjava o pridobivanju podatkov iz uradnih evidenc
Seznanjen oziroma seznanjena sem, da uradna oseba Zavoda Republike Slovenije za zaposlovanje, ki vodi postopek, na podlagi 66. in 139. člena Zakona o splošnem upravnem postopku iz uradnih evidenc pridobiva podatke, potrebne za ugotavljanje dejanskega stanja in dejstev, pomembnih za odločanje, in tega ne prepovedujem.
6. člen — Soglasje za obdelavo osebnih podatkov
Soglašam, da Zavod Republike Slovenije za zaposlovanje na podlagi 6. člena Zakona o varstvu osebnih podatkov za potrebe izdaje obrazca U1 obdeluje moje podatke, navedene v tej vlogi.
7. člen — Seznanitev z namenom in podlago obrazca U1
Seznanjen oziroma seznanjena sem, da Zavod Republike Slovenije za zaposlovanje obrazec U1 izda na podlagi uredb Evropskega parlamenta in Sveta (ES) št. 883/2004 z dne 29. 4. 2004 in št. 987/2009 z dne 16. 9. 2009 in z njim potrjuje obdobja zaposlitve oziroma zavarovanja, dopolnjena v Republiki Sloveniji.
Obrazec U1 potrebujem za uveljavljanje nadomestila za brezposelnost v drugi državi Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora, v Združenem kraljestvu ali Švici, kjer sem bil oziroma bila nazadnje zaposlen oziroma zaposlena, in zahtevam, da mi pristojni nosilec v tej državi upošteva obdobja zaposlitve oziroma zavarovanja, ki sem jih dopolnil oziroma dopolnila v Republiki Sloveniji.
Seznanjen oziroma seznanjena sem, da nosilci iz drugih držav zahtevajo v celoti izpolnjen obrazec U1 in da ga bodo v nasprotnem primeru zavrnili.
8. člen — Izjava o resničnosti podatkov in datum
Izjavljam, da so vsi podatki v tej vlogi resnični in da zanje materialno in kazensko odgovarjam.
Vloga je vložena dne ________________.
Datum
Podpis vlagatelja
Ta dokument je bil brezplačno ustvarjen na spletni strani javnipodatki.si.