Prijava nevarnega pojava
1. člen — Naslovnik
Inšpektorat Republike Slovenije za delo, Dunajska cesta 167, 1000 Ljubljana
Zadeva: prijava nevarnega pojava
2. člen — Podlaga prijave
Delodajalec na podlagi prvega odstavka 41. člena Zakona o varnosti in zdravju pri delu in 3. člena Pravilnika o prijavah na področju varnosti in zdravja pri delu inšpekciji dela prijavlja nevarni pojav.
Prijava je vložena na obrazcu iz Priloge 2 navedenega pravilnika.
3. člen — A. Podatki o delodajalcu
1. Naziv: ________________.
2. Naslov: ________________.
3. Matična številka: ________________.
4. Šifra dejavnosti: ________________.
5. Registrska številka (izpolni se samo, kadar delodajalec nima matične številke): ________________.
6. Število delavcev na dan nevarnega pojava: ________________.
4. člen — B. Podatki o nevarnem pojavu
7. Datum prijave: ________________.
8. Datum dogodka: ________________.
9. Ura dogodka: ________________.
10. Mesto dogodka nevarnega pojava: ________________.
11. Lokacija nevarnega pojava: ________________.
12. Vrsta nevarnega pojava: ________________.
13. Ogroženost zdravja ali življenja delavcev: ________________.
14. Opis vzroka nevarnega pojava: ________________
15. Kratek opis dogodka: ________________
5. člen — C. Podatki o prijavitelju
16. Ime in priimek ter telefon prijavitelja: ________________, ________________.
17. Delovno mesto: ________________.
18. Ime in priimek ter podpis odgovorne osebe delodajalca: ________________.
6. člen — Hramba
Izvod te prijave skupaj z dokumentacijo o vzroku nevarnega pojava delodajalec hrani trajno.
Kraj in datum: ________________, ________________
Prijavitelj
Odgovorna oseba delodajalca (žig)
Ta dokument je bil brezplačno ustvarjen na spletni strani javnipodatki.si.