Soglasje staršev (zakonitih zastopnikov) za potovanje mladoletnega otroka
1. člen — Podpisnika
Podpisani ________________, ________________, telefon ________________,
in ________________, ________________, telefon ________________,
kot starša oziroma zakonita zastopnika spodaj navedenega otroka dajeva to soglasje.
2. člen — Otrok
Otrok: ________________, rojen ________________, s prebivališčem ________________.
Potovalna listina otroka: ________________.
3. člen — Soglasje za potovanje
Soglašava, da otrok potuje v državo oziroma države ________________, in sicer od ________________ do ________________.
Namen potovanja: ________________. Otrok bo bival na naslovu: ________________.
Prevoz: ________________, prevoznik oziroma let ________________.
4. člen — Veljavnost soglasja
To soglasje velja od ________________ do ________________.
Soglasje se nanaša na potovanje, opisano v tej listini, in ga lahko podpisnika kadar koli pisno prekličeta.
5. člen — Zdravstvena oskrba
Soglašava z zdravstveno oskrbo, ki jo bo otrok med potovanjem potreboval, in sva ves čas potovanja dosegljiva na zgoraj navedenih telefonskih številkah.
Za operativni ali drug medicinski poseg, povezan z večjim tveganjem ali večjo obremenitvijo, se zahteva privolitev obeh staršev; nujna medicinska pomoč se otroku opravi tudi brez predhodne privolitve.
Opozorila, pomembna za oskrbo otroka: ________________. Zdravstveno zavarovanje za tujino: ________________.
6. člen — Podpis in overitev
Izjava je dana v ________________, dne ________________.
Overitev podpisa: ________________. Upravna overitev potrjuje pristnost podpisa, ne pa resničnosti podatkov v tej listini.
Izjava je sestavljena v dveh enakih izvodih; en izvod potuje z otrokom.
Podpis prvega starša oziroma zakonitega zastopnika
Podpis drugega starša (kadar podpisujeta oba)
Ta dokument je bil brezplačno ustvarjen na spletni strani javnipodatki.si.