Vloga za uveljavljanje pravice do varstvenega dodatka
1. člen — Naslovnik in vlagatelj
Center za socialno delo ________________
Vlagatelj: ________________, naslov stalnega prebivališča ________________, EMŠO ________________, davčna številka ________________, telefon ________________.
Prejemek naj se izplačuje na transakcijski račun ________________.
2. člen — Predmet vloge
Uveljavljam pravico do varstvenega dodatka po Zakonu o socialno varstvenih prejemkih.
Upravičenost uveljavljam kot ________________. Kot dokazilo navajam: ________________.
Varstvenega dodatka ne prejemam po drugih predpisih.
3. člen — Preživljanje in oskrba
Izjavljam, da ________________.
Podlaga oziroma pojasnilo: ________________.
4. člen — Dohodki in premoženje, ki niso razvidni iz uradnih evidenc
Osebe iz te vloge, ki dejansko prebivajo v tujini: ________________.
Dohodki, prihranki in drugo premoženje v Republiki Sloveniji ali v tujini, ki niso razvidni iz uradnih evidenc: ________________.
Dohodki, ki so se v mesecu vložitve te vloge začeli ali prenehali izplačevati: ________________.
Občasni dohodki, prejeti v zadnjih 13 mesecih pred mesecem vložitve vloge: ________________.
5. člen — Soglasje glede zaznambe na nepremičninah
Glede zaznambe prepovedi odtujitve in obremenitve nepremičnin izjavljam: ________________.
6. člen — Priloge
K vlogi prilagam: ________________.
Obvezna priloga po uradnem obrazcu je izpis prometa na vseh računih vseh oseb iz te vloge za zadnje tri mesece pred mesecem oddaje vloge.
7. člen — Izjava vlagatelja
Izjavljam, da so vsi podatki, ki sem jih navedel v tej vlogi, resnični, točni in popolni, in da zanje prevzemam vso materialno in kazensko odgovornost.
Izjavljam, da si preživetja ne morem zagotoviti sam z delom, s pravicami iz dela ali zavarovanja, z dohodki iz premoženja in iz drugih virov oziroma z nadomestili ali prejemki po drugih predpisih ali na drug način.
Seznanjen sem, da moram vsako dejstvo, okoliščino in spremembo, ki vpliva na pravico, njeno višino ali obdobje prejemanja, sporočiti centru za socialno delo v osmih dneh od dne, ko zanjo izvem, in da moram neupravičeno prejeta javna sredstva vrniti.
Seznanjen sem, da se dedovanje po zapustniku, ki je prejemal varstveni dodatek, omeji do višine prejetih sredstev, in da dediči dedujejo vse premoženje, če se obvežejo povrniti vrednost dane pomoči.
8. člen — Kraj, datum in podpis
V/Na ________________, dne ________________.
Vlagatelj/-ica
Druge polnoletne osebe iz vloge
Ta dokument je bil brezplačno ustvarjen na spletni strani javnipodatki.si.